LIVER TRANSPLANT CENTER : KING CHULALONGKORN MEMORIAL HOSPITAL

ข้อบ่งชี้ของการเปลี่ยนตับโดยทั่วไปได้แก่

เมื่อใดจำเป็นต้องเปลี่ยนตับ คำตอบต่อคำถามนี้อย่างตรงไปตรงมาค่อนข้างง่ายคือ เมื่อตับเสียจนไม่สามารถทำงานต่อไปได้ หรือ เป็นมะเร็งตับแบบปฐมภูมิ (Hepatoma) และผู้ป่วยมีโอกาสเสียชีวิตจากโรคตับนั้นๆในเวลาไม่นาน โดยมากคือเมื่อโอกาสมีชีวิตรอดน้อยกว่าหนึ่งถึงสองปี จำเป็นต้องเข้าคิวเพื่อรอ การเปลี่ยนตับ แต่ที่สำคัญที่สุดคือจะทราบได้อย่างไรว่าใกล้ถึงเวลานั้นแล้วและไม่ตัดสินใจให้การรักษาด้วยการเปลี่ยนตับเร็วหรือช้าจนเกินไป ถ้าเปลี่ยนตับก่อนเวลาอันควร ผู้ป่วยกลับต้องมีชีวิตอยู่โดยการทานยากดภูมิต้านทาน มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ทั้งๆที่ยังใช้ชีวิต อยู่กับตับเดิมไปได้อีกหลายปี แต่ถ้าตัดสินใจช้าเกินไป โรคตับที่เป็นอาจมีความรุนแรงมาก มีอวัยวะอื่นทำงานผิดปกติร่วมไปด้วยทำให้มีความ เสี่ยงสูงในการทำผ่าตัดหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนระยะหลังผ่าตัด
โรคตับอักเสบเฉียบพลันและตับวายชนิดรุนแรงจนมีโอกาสรอดชีวิตน้อยมาก โรคตับแข็งระยะท้ายจนเริ่มมีภาวะแทรกซ้อนต่างๆเช่น บวม มีน้ำในช่องท้อง โปรตีนอัลบูมินต่ำมาก และมีการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ โรคตับแข็งระยะท้าย เมื่อผู้ป่วยมีน้ำในท้องร่วมกับการติดเชื้อของเยื่อบุช่องท้อง โรคมะเร็งตับแบบปฐมภูมิ (Hepatoma) โดยมีก้อนเดียวขนาดเท่ากับ 5 เซนติเมตรหรือเล็กกว่า หรือกรณีมีไม่เกิน 3 ก้อนในตับโดยแต่ละก้อน มีขนาดเท่ากับ 3 เซนติเมตรหรือเล็กกว่า และมะเร็งจะต้องไม่กระจายไปยังหลอดเลือดขนาดใหญ่ของตับ หรือกระจายออกนอกตับ เป็นโรคตับแข็งจนผู้ป่วยมีอาการเพลียมากจนทำงานไม่ได้ คันมากจนไม่สามารถรักษาด้วยวิธีอื่น แม้ว่าผู้ป่วยจะมีอาการของโรคตับมาก และมีข้อบ่งชี้ในการเปลี่ยนตับก็ตามสิ่งที่แพทย์จะต้องประเมินอีกด้านคือ มีข้อห้ามในการทำการ เปลี่ยนตับหรือไม่ เพราะถ้าทำไปผู้ป่วยอาจจะเสียชีวิตหลังการเปลี่ยนตับจากภาวะแทรกซ้อนต่างๆ หรือ มะเร็งตับมีการกระจายไปส่วนต่างๆ ของร่างกายในเวลาไม่นานหลังการเปลี่ยนตับ
ข้อห้ามในการเปลี่ยนตับ ได้แก่
มะเร็งตับที่เกิดจากมะเร็งของท่อน้ำดี ซึ่งพบมากในทางภาคอีสานหรือภาคเหนือของไทย มะเร็งตับที่กระจายมาจากที่อื่นเช่นมะเร็งลำไส้ใหญ่กระจายมาที่ตับ โรคภูมิคุ้มกันบกพร่องจากเชื้อไวรัส เฮ็ชไอวี (HIV) ระยะที่ภูมิต้านทานต่ำและเกิดโรคแทรกซ้อน และควบคุมโรคไม่ได้ (AIDS) มีสภาพร่างกายไม่เหมาะสมในการทำผ่าตัดใหญ่ เช่นโรคหัวใจขาดเลือดที่รุนแรง อายุมากเกินควร โดยมักจะไม่ทำการเปลี่ยนตับในผู้ป่วยอายุเกิน 65 ปี แต่ก็อยู่ในดุลยพินิจของแพทย์
แพทย์จะทราบได้อย่างไรว่าโรคตับของผู้ป่วยเข้าสู่ระยะสุดท้ายควรเปลี่ยนตับ
ผู้ป่วยที่เริ่มเป็นโรคตับแข็งระยะแรกถ้าไม่ได้รับการรักษาเฉพาะ โรคมักจะค่อยๆแย่ลงช้าๆ อาจใช้เวลาเกินสิบปีก่อนจะเข้าสู่ระยะท้ายของโรค ดังนั้นแพทย์จะไม่เปลี่ยนตับในผู้ป่วยตับแข็งระยะแรกหรือกลาง เพราะผู้ป่วยจะมีชีวิตอีกระยะยาวโดยไม่ต้องเสี่ยงกับการเสียชีวิตจากการ ผ่าตัดใหญ่ ต้องกินยากดภูมิทุกๆวัน โดยที่ผู้ป่วยสามารถมีชีวิตอยู่ด้วยตับเดิมที่ยังพอทำงานอยู่ได้อีกเกือบสิบปี แต่เมื่อเข้าใกล้ระยะท้ายแพทย์จะแนะนำให้เปลี่ยนตับเมื่อชีวิตอาจจะไม่ยืนยาวเกินหนึ่งถึงสองปี แพทย์จะมีวิธีคำนวณทางการแพทย์โดยดูจาก อาการของโรคเช่น เกิดน้ำในช่องท้อง มีอาการทางสมองจากโรคตับ ร่วมกับตรวจเลือดเพื่อดูสภาพการทำงานของตับ ได้แก่ ค่าความเหลือง (บิลิรูบิน) ระดับโปรตีนแอลบูมินตรวจวัดค่าการแข็งตัวของเลือด [ โปรทรอมบินไทม์ (PT) และ ไอเอ็นอาร์ (INR)] และค่าการทำงาน ของไต [ ครีเอตินีน (Creatinine) ] จากนั้นแพทย์จะใช้ค่าเหล่านี้ไปเข้าสูตรคำนวณ ที่นิยมใช้กันมากคือ ไชด์พิวฮ์สะกอร์ (Child Pugh score) โดยมีค่าตั้งแต่ 5 ถึง 15 แบ่งเป็นเกรด เอ บี และซี เมื่อเข้าสู่เกรดซี คือมีคะแนนตั้งแต่ 10 – 15 ควรได้รับการเปลี่ยนตับ เมลด์สะกอร์ (MELD score) มีคะแนนตั้งแต่ 6 ถึง 40 ยิ่งถ้าคะแนนสูงเข้าใกล้ 40 โอกาสการเสียชีวิตในระยะสามเดือนข้างหน้าจะสูงขึ้น ทั้งนี้ควรปล่อยให้เป็นการใช้ดุลยพินิจของแพทย์ผู้ดูแล เพราะนอกจากสูตรการคำนวณข้างบนแล้วแพทย์ยังต้องพิจารณาถึงปัจจัยอื่นๆร่วมด้วย เช่น ลักษณะอาการทางคลินิกที่เปลี่ยนแปลงในระยะที่ผ่านมา การเกิดมะเร็งตับแทรกซ้อน หรือ หนทางการรักษามะเร็งในระหว่างการรอเปลี่ยนอวัยวะ เป็นต้น เหล่านี้เป็นปัจจัยร่วมที่สำคัญในการพิจารณาความเหมาะสมของระยะเวลาที่ควรเข้าคิวในการรอการเปลี่ยนตับ ผู้ป่วยตับอักเสบเฉียบพลันและมีตับวายก็เช่นกัน ต้องมีความรุนแรงถึงระดับหนึ่งจึงควรได้รับการเปลี่ยนตับ แพทย์จะต้องดูจากอาการทางคลินิก ร่วมกับสูตรคำนวณโอกาสการรอดชีวิตของผู้ป่วยกลุ่มนี้ร่วมไปด้วย สำหรับในผู้ป่วยเด็ก โรคที่พบบ่อยที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยการเปลี่ยนตับคือ โรคท่อน้ำดีอุดตันในเด็กเล็ก (Biliary atresia) ถ้าผู้ป่วยมา พบแพทย์หลังอายุสามเดือนไปแล้ว เด็กจะเกิดตับแข็ง ในที่สุดก็ต้องทำการรักษาด้วยการผ่าตัดเปลี่ยนตับ ในรายที่มาพบแพทย์เร็ว อาจให้การรักษา โดยการผ่าตัดต่อท่อน้ำดีใหม่ หนึ่งในสามของผู้ป่วยจะหายดี อีกหนึ่งในสามจะดีขึ้นแต่ก็มีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น เมื่อโตขึ้นก็อาจจำเป็นต้องได้รับ การเปลี่ยนตับ และอีกหนึ่งในสามผ่าตัดไม่สำเร็จต้องเข้าคิวรอการเปลี่ยนตับต่อไป